Kultursensiv sykepleie

Denne artikkelen presenterer hvordan norske sykepleiere og eldre kvinner med minoritetsbakgrunn opplever å møte hverandre i hjemmesykepleien. Dataene ble samlet inn gjennom kvalitative intervju med seks sykepleiere og to eldre innvandrerkvinner knyttet til hjemmebasert omsorg i en bydel i Oslo (1). De eldre kvinnene snakker ikke norsk og har liten kjennskap til det norske samfunn. Sykepleierne ga uttrykk for at de trengte mer kunnskap fordi dette er en pasientgruppe som vil øke. Tall fra Statistisk sentralbyrå viste at ved utgangen av 2003 var det 17 kommuner/bydeler hvor det bodde 200 personer eller flere over 60 år med ikke-vestlig minoritetsbakgrunn. Eldre innvandrere flytter ikke tilbake til hjemlandet i den grad en tidligere forventet.
 
Praktiske ordlister
Det var forskjell på hvordan sykepleierne erfarte møtet med pasienter med minoritetsbakgrunn. Noe håndterte utfordringene med å kommunisere med pasientene ved hjelp av ordlister laget av pårørende. De prøvde å hilse på pasientens språk, og la stor vekt på eget kroppsspråk for å oppnå forståelse og kontakt. De var positive til utfordringene, og likte å være kreative. Andre trakk frem eksempler på problemene de møtte.
Noen fremhevet det flotte ved smilene og all takken en fikk etter møtene, mens andre snakket om det problematiske ved at en ikke fikk tak i hva pasientene mente når en kun møter smil, takking og nikking.
Det kom frem at bruk av tolk var sporadisk.
 
Kjønnsproblematikk
Sykepleierne beskriver flere eksempler på problematiske situasjoner knyttet til at pasienten og sykepleieren ikke hadde samme kjønn. Dette ble særlig tydelig hos de kvinnelige pasientene som fikk besøk av mannlige sykepleiere. Noen av sykepleierne opplevde enkelte besøk direkte ubehagelige fordi pasientene opplevde møtene som så vanskelige. En sykepleier fortalte om en svært traumatisk erfaring fra et besøk på sykehuset fordi legen var mann;
Det var tydelig at hun ikke ville at han skulle se lyskebrokket hennes...Jeg så at det var forferdelig for henne å kle av seg for en mann... hun prøvde å holde skjørtet slik at det ikke skulle komme for langt ned... det var ingen god opplevelse.         
Pasientene på sin side, som i utgangspunktet var svært opptatt av å formidle hvor fornøyde de var med stell og behandling de fikk av sykepleierne, begynte å gestikulere og snakke fort da det ble snakk om å motta stell/pleie av en sykepleier med motsatt kjønn. De kvinnelige pasientene opplevde slike møter som så ubehagelige at de gråt etter at sykepleierne hadde gått.
Når det har vært en mannlig pleier her er jeg lei meg hele dagen....sier jeg ingenting til ham, men jeg er lei meg hele dagen og klager til mannen min.
Noen ganger var pasientens partner til stede under hele stellet for å ha en viss kontroll. Andre ganger dusjet eller badet pasienten med undertøy på.
Noen av sykepleierne mente en burde forsøke å legge til rette for kvinnelige sykepleiere til innvandrerkvinner dersom det var praktisk mulig. De fleste hevdet imidlertid at dette var praktisk vanskelig, og at det ville være problematisk fordi det også var mange norske pasienter som ønsket å få besøk av pleiere av samme kjønn. De mente det ville være urettferdig å prioritere en gruppes ønsker fremfor en annen. Flere av sykepleierne nevnte at pasientene etter hvert vendte seg til situasjoner med pleiere av det annet kjønn, og viste til at for eksempel pasienter som i begynnelsen badet med undertøyet på etter hvert tok det av seg.
 
Nonverbale signaler
Møtene mellom de eldre innvandrerpasienter og sykepleierne i hjemmebasert omsorg finner sted i en kontekst der kommunikasjonen ofte er svært begrenset. Utgangspunktet er ofte at pasient og pleier ikke har noe felles språk. Sykepleierne fortalte at det er lite bruk av offentlig tolk, fordi det er tungvindt. Lov om pasientrettigheter § 3-5 gir pasienter fra minoritetskulturer rett til tolk hvis de har problemer med å forstå informasjonen som blir gitt (2). Helsepersonell har ansvar for at informasjonen blir gitt på en forståelig måte. God kommunikasjon er avgjørende for helbredelsesprosessen. Sykepleieren må identifisere pasientenes problem før hun kan løse dem.
Det er vanskeligere å tolke nonverbale signaler når man ikke kjenner kulturen (3,4). Å ta den tiden som er nødvendig for å få til en god dialog slik at pasienten føler at hun/han blir respektert og at riktig pleie og behandling blir iverksatt, kjennetegner profesjonell omsorg.
Gjennom intervjuene kom det frem en lang rekke eksempler på uheldige konsekvenser av at sykepleier og pasient ikke kunne snakke sammen. En pasient hadde hatt store magesmerter lenge fordi hun ikke hadde formidlet via sønnen at hun hadde avføringsproblemer;
Og så kom det frem at det var bluferdighet som gjorde at hun ikke ville fortelle sønnen at dette med avføring var et problem. Så derfor hadde hun bare svart at det var greit.
Sykepleierne mente imidlertid at kommunikasjonen i det store og hele gikk greit gjennom småprat, gjennom å ha en «god tone», et rikt kroppsspråk og ved å bruke sansene.
Forskriften om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten understreker brukermedvirkning. Brukermedvirkning blir imidlertid vanskelig hvis man ikke får formidlet sine ønsker. Til tider benyttet sykepleierne familien som tolk. Pasienten opplevde dette som positivt i enkelte tilfeller, men alle ønsket mer bruk av profesjonell tolk. I det daglige kan familien fungere som tolk og samarbeidspartner, men for at pasienten skal bli respektert, må tolk fra tolketjenesten brukes mer regelmessig. På den måten kan sykepleieren vise omsorg ved at hun har vilje til å lytte til pasienten. Helsedirektoratet oppfordrer til bruk av tolk og understreker av at det kan være uheldig å bruke familie og venner som tolk. Det kan gi uklare roller og slekt kan få tilgang til opplysninger som det er problematisk at de får (5).
 
Bluferdighet vs moralsk krenkelse
Sykepleierne i undersøkelsen sidestilte systematiske utfordringer knyttet til pleie av personer med minoritetsbakgrunn med hva de opplevde som lignende og relevante utfordringer i pleie av norske pasienter. Referanse til det norske skjedde innen rammen av sentrale prinsipper om rettferdighet og likhet, og innen idealer om individuell tilnærming. Dette kan gjøre det vanskelig å erkjenne at visse pasientgrupper kan ha felles sett av kulturelt betingete verdier, normer og atferdsmønstre som er annerledes enn de norske. Det dreier seg således om manglende rammer for å kunne vurdere betydningen av visse typer annerledeshet.
Sykepleierne hevdet at de eldre innvandrerne ikke tilhører noen ensartet gruppe mennesker med felles kulturarv. De kommer fra ulike land, de har forskjellige språk og religion, og har ulik grad av forståelse for vestlig utdanning, medisinsk behandling og pleie. Dette er viktige poeng som viser at det ikke er lett å sikre seg relevant kulturkunnskap for å gi god omsorg for alle. De store gruppene eldre innvandrere kommer fra Pakistan og Tyrkia. Mange er muslimer. Islam er både religion, politikk og ideologi, og er svært styrende for en muslims overordnede verdier (6). Dette er med på å forme menneskets identitet. I henhold til islamske normative føringer er det moralsk forkastelig å se en person av det annet kjønn naken (7). Å skjule kroppen sin for det annet kjønn har derfor med moralsk aktverdighet og moralsk identitet og gjøre. Pasienter med minoritetsbakgrunn har et stort behov for å få forståelse for deres bluferdighet.
 
Pleie ut fra behov
Likhetsidealet kom til uttrykk gjennom vektlegging av rettferdighetstanker. Den individuelle tilnærmingen i sykepleie kom til uttrykk gjennom at sykepleierne understreket at de fremmedkulturelle pasientene er like forskjellige som du og jeg. Begge disse viktige idealene i norsk sykepleie så imidlertid ut til å stenge for mer kulturelt funderte tilnærminger, og skapte til tider effektive dempere for forståelse av særskilte utfordringer knyttet til sykepleie for innvandrerpasienter.
Sykepleierne la vekt på å møte pasientene som likeverdige mennesker, for å skape tillit.
Likhetsprinsippet som vi snakker om i norsk helsevesen kan neppe bety at alle skal ha samme behandling. Idealet må være at pasientene får tilbud om sykepleie ut ifra sine behov. Måten behovene blir tilfredstilt på vil imidlertid variere og vil måtte møtes på forskjellige måter for å ivareta profesjonell omsorg uten at det nødvendigvis innebærer forskjellsbehandling. Tilfredsstillelse av de grunnleggende behov fordrer at man tilpasser tilbudet.
 
Konsekvenser for praksis
Studien fant også en tilsynelatende mangel på forståelse for det spesielt utfordrende ved å gi pleie og omsorg til mennesker som en verken deler grunnleggende kulturelle rammer med, eller kan utveksle språklige erfaringer med. Dette gjaldt også for sykepleiere som hadde et positivt og imøtekommende utgangspunkt for pleie av eldre innvandrere.
Sykepleierne må ha mulighet til å tilegne seg kunnskap om sentrale og relevante aspekter ved pasientens kultur. Nyere studier (8) indikerer at det er behov for kunnskap - spesielt om religion og ritualer - for at sykepleien skal bli mer kultursensitiv, og sykepleierne skal føle seg trygge i møte med pasienter fra minoritetskulturer. Aktuell litteratur bør være lett tilgjengelig for sykepleiere. Kurs/seminar kan også være med å imøtekomme behovet.
En glosebok med enkle fraser er et enkelt tiltak. I de daglige samtalene kan det være nok å ha ordlister og bruke pårørende som tolk. Men regelmessig bruk av offentlig tolk synes viktig basert på informasjon fra denne studien.
For å tilrettelegge for kultursensitivitet vil det i fremtiden være nødvendig å planlegge sykepleien i større grad ut fra språk og kjønn i intime pleiesituasjoner, for ikke å krenke pasientens verdighet.
 
Litteratur:
1.   Flaathen EK. Norske sykepleiere og eldre innvandrere i en pleiesituasjon. En kvalitativ studie. Hovedfagsoppgave i helsefag hovedfag. Universitet i Bergen: Det medisinske fakultet og Det psykologiske fakultet, Senter for etter- og videreutdanning, 2001.
2.   Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven), Helse- og omsorgsdepartementet, 2001
3. Herlitz G. (1991). Kultur grammatikk. Kunsten å møde andre kulturer. (Strandberg; K. Overs.) Viborg: Spesialtrykkeriet. (Orginalt arbeid publisert i 1989).
4. Dahl, Øyvind (2001). Møter mellom mennesker Interkulturell kommunikasjon. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
5. Retningslinjer for helsetjenestetilbud til innvandrere og asylsøkere. Statens Helsedirektorat, IK-9/93.
6. Eriksen, T. H. og Sørheim, T. A. (2003) Kulturforskjeller i praksis. Perspektiver på det flerkulturelle Norge. Oslo. Gyldendal Norsk Forlag AS
7. Samuelsson, Jan (1999). Muslimers mote med svensk sjukvård och skola. Lund: Studentlitteratur.
8. Cortis, J.D. (2004) Meeting the needs of minority ethnic patients. I: Journal of Advanced Nursing. 2004 Oct;48(1): 51-58.