Ledelse i norske helseforetak

Det har vært stor interesse for og oppmerksomhet rundt det å rekruttere klinikere til lederstillinger i helsevesenet. Endringer i sykdomsbildet, begrensete økonomiske rammer og økende forventninger til kvalitet i helsetjenester stiller ikke bare krav til ledelsesfaglig kompetanse, men også til helsefaglig kompetanse.

Men på tross av at man har vært opptatt av å rekruttere klinikere til lederstillinger, så har det vært mangel på kunnskap om klinikeres motivasjon for å bli ledere og hvordan de opplever og utøver lederrollen. Mens en slik tilnærming kan karakteriseres som et mikroperspektiv på ledelse gjennom fokuset på individuelle ledere, har mye av den tidligere forskningen på ledelse i helsevesenet hatt et makropreg over seg. For eksempel har profesjonssosiologiske tilnærminger, blant annet inspirert av Abbott (1988) og Freidson (2001), vært opptatt av hvordan ulike profesjoner agerer overfor hverandre og politiske myndigheter i kampen om makt, innflytelse og legitimitet. Institusjonelle perspektiver, som også har vært godt representert, har blant annet sett på argumentene for, og konsekvensene av, reformer på organisering i helsevesenet. Organisasjonspsykologiske teorier har derimot vært representert i liten grad.

I denne artikkelen presenterer jeg doktorgradsavhandlingen min om ledelse i helsevesenet. Avhandlingen er basert på en studie av 30 kliniske ledere i to forskjellige norske helseforetak. Lederne arbeidet på avdelings- og seksjonsnivå i medisinsk og kirurgisk klinikk, og var primært sykepleiere og leger. 16 av lederne hadde bakgrunn som sykepleiere. Jeg gjennomførte intervjuer med alle lederne og fulgte flere av dem i løpet av en utvalgt arbeidsdag.

I doktorgradsavhandlingen har jeg forsøkt å integrere aspekter fra de ulike teoretiske perspektivene som jeg har beskrevet over, for slik å få en bedre forståelse av klinikeres motivasjon og opplevelse av lederrollen, samt hvordan de søker å utøve innflytelse i organisasjonen. Målet med dette har vært å undersøke betingelser for ledelsesutvikling i helsevesenet.

Historikk og bakgrunn

Professor og nestor innen helseledelse, Ole Berg, har brukt begrepet «medikrati» (Berg, 1996) for å beskrive hvordan sykehusene historisk sett har vært styrt av leger, og hvordan sykehusene som medikratiske institusjoner har vært resistente mot ytre styring og kontroll. Men etter hvert som kompleksiteten i helsevesenet har økt, har medikratiet blitt mer og mer utfordret, og legene har måttet gi slipp på mange av de tradisjonelle ledelsesposisjonene sine. I dag har vi en toppledelse med en mer generell lederutdanning, blant annet med fokus på økonomi og administrasjon. Til gjengjeld betrakter mange av lederne på de pasientnære nivåene seg som fagpersoner, som gjerne fortsetter å vektlegge fagkompetansen sin.

Det vi ser i dag, er en modell der vi har fått en dekobling og fristilling mellom toppledernivået og det pasientnære nivået. Toppledelsen og klinikere utfører ofte oppgaver uavhengig av hverandre. Strategier og budsjettstyring påvirker ikke nødvendigvis de daglige aktivitetene på det kliniske nivået på sykehuset, mens nye rutiner og behandlingsprosedyrer ikke nødvendigvis påvirker de strategiske beslutningene som tas på toppledernivået. Det som derfor ofte blir resultatet er at aktører på begge nivåer opplever frustrasjon over det de oppfatter som manglende respons og samhandling fra den andre parten. Gapet mellom budsjett, strategier og reelle aktiviteter kan bli et problem som begge parter legger skylden for på hverandre. Toppledelsen kan mene at de fagprofesjonelle ikke følger opp avgjørelsene fra toppen, mens de fagprofesjonelle kan anklage toppledelsen for ikke å fange opp signalene nedenfra.

Ulike løsninger

Det har vært foreslått forskjellige former for tiltak som en respons på disse utfordringene. En av disse er den såkalte hybride ledermodellen. Enkelt forklart vil en slik modell foreslå at ledere for kliniske avdelinger bør ha både helsefaglig bakgrunn og en formell lederutdannelse. Dette vil, ifølge forskere og teoretikere, gjøre at lederen kan opptre som en oversetter og brobygger «oppover» og «nedover» i systemet. Forskere har også pekt på at hybridledere enklere vil kunne oppnå legitimitet i begge grupper. Konturene av en slik hybridledermodell kan ses i dagens enhetlige ledelsesmodell som preger sykehusene.

Enhetlig, profesjonsnøytral ledelse ble vedtatt innført på alle nivåer i sykehus i 1999 (med virkning fra 2001). Dette innebar at sykepleiere og andre med en ikke-medisinsk bakgrunn kunne søke seg til de nye lederstillingene, på lik linje med leger.

Denne ledelsesmodellen ga oss mulighet til å studere ulike tilnærminger til ledelse på avdelings- og seksjonsnivå, ved å se på hvordan sykepleiere og leger tilnærmer seg og utøver lederrollen.

Funn fra studien

Opplevelsen av å bli leder

«Du er veldig sånn overlatt til deg sjøl og må oppfinne kruttet på nytt igjen.» (Seksjonsleder, sykepleier).

Flere av lederne beskrev veien inn i ledelse som preget av tilfeldigheter og en opplevelse av indre og ytre press for å påta seg oppgaven. Lederne i studien hadde i utgangspunktet ikke planlagt å bli ledere. Dette er interessante funn i lys av litteratur som hevder at lederkarrierer er en følge av bevisste valg, enten som følge av en sterk interesse for ledelse generelt, eller – inspirert av profesjonssosiologisk litteratur – strategiske, profesjonsorienterte interesser.

Denne uformaliserte inngangen inn i en ledelsesposisjon medførte at klinikerne i liten grad var forberedt på utfordringene de møtte på i lederrollen. De måtte prøve seg fram i den nye lederrollen samtidig som de måtte lære seg nye kunnskaper og ferdigheter. Flere opplevde et stort arbeidspress og manglende administrativ støtte. Lederrollen kunne også tidvis oppleves som ensom, med få sosiale møteplasser. Ledere som lyktes med å delegere arbeidsoppgaver, opplevde lederrollen som mer håndterlig. Men delegering av oppgaver var utfordrende for de nye lederne, blant annet fordi de var usikre på hvilke oppgaver de kunne delegere og hvilke oppgaver de selv burde ta. Noen oppfattet det som nødvendig å ha en totaloversikt over avdelingens eller seksjonens aktiviteter, og forsøkte derfor å holde i så mange oppgaver som mulig.

Utviklingen av en lederidentitet

Lederne omtalte også overgangen til lederrollen som krevende av andre grunner. De opplevde blant annet at lederjobben dro dem bort fra pasientbehandling og forskning, noe de opplevde som et savn. Dette var særlig fremtredende blant legene, men også sykepleiere opplevde et savn knyttet til det å miste pasientkontakten. Det var også et interessant mønster i forhold til hvilke ledere som trivdes og identifiserte seg med lederrollen. De som identifiserte seg med rollen, omtalte seg selv som kompetente og trygge i lederrollen, med mulighet til å påvirke beslutninger. De fortalte også om sosiale og formaliserte arenaer der de kunne utveksle erfaringer med andre ledere. Ledere som i mindre grad identifiserte seg med lederrollen, fortalte om en sterkere opplevelse av kompetanse, autonomi og sosial støtte i sin faglige rolle som sykepleier eller lege eller i rollen som akademiker.

Dette er interessante resultater sett i lys av teorier om identitet og motivasjon. Forskere har blant annet antydet at identifisering med en lederrolle påvirker motivasjonen for å tilegne seg ny kunnskap og ferdigheter om ledelse. Med andre ord ser det ut til at identifisering med lederrollen påvirker ønsket om å utvikle seg selv som leder. Opplevelse av kompetanse, autonomi og sosial støtte utgjør det som psykologer omtaler som «psykologiske behov» (Deci og Ryan, 2000), og er blitt relatert til blant annet jobbtilfredshet og utbrenthet. Selv om det gjenstår mer forskning, så kan det med utgangspunkt i denne doktorgradsstudien antas at psykologiske behov også kan spille en rolle i forhold til trivsel i og identifisering med lederrollen.

Utøvelse av lederrollen

«Det er kanskje litt rart at jeg sier det, men jeg trur faktisk at jeg er veldig glad for at det er en lege som har fått avdelingslederjobben. Det er ikke nok å være lege, det er ikke det jeg mener. Men det er faktisk fortsatt sånn i helsevesenet altså at du skal jammen være flink hvis du skal få gehør i en del kliniske miljøer hvis du ikke er lege.» (Seksjonsleder, sykepleier).

Lederne beskrev også hvordan sosiale maktstrukturer kunne favorisere ledere med en medisinskfaglig bakgrunn. Sykepleiere og leger så ut til å tilpasse seg disse maktstrukturene, heller enn å utfordre dem. De valgte ulike strategier for å utøve innflytelse. Legene ga eksempler på hvordan de forsøkte å oppnå – og beholde – respekt blant sine kollegaer ved å fremheve sin egen faglighet. Sykepleiere valgte i stedet å fremheve rollen som leder og tilrettelegger. Funnene viser at det er utfordringer knyttet til å utøve hybridlederrollen, og det er betimelig å spørre om dagens ledere kan beskrives som «hybride» ledere.

Hvordan anvende kunnskapen

Avhandlingen viser at det er behov for å inkorporere «mykere» og tradisjonelt underprioriterte temaer i ledelsesundervisningen, som identitet og rolleforståelse. Det er også viktig å anerkjenne opplevelsen av tap eller savn som kan prege den innledende overgangen fra en klinisk til en ledelsesfaglig rolle.

Fra lederutvikling til ledelsesutvikling

Det har vært en endring i ledelseslitteraturen fra å fokusere på individuelle ledere og lederutvikling til å fokusere mer på det vi kan kalle «ledelsesutvikling». Van Velsor og kollegaer (2010) beskriver ledelsesutvikling som utviklingen av en kollektiv kapasitet til å produsere engasjement, forpliktelse og retning. Ledelsesutvikling handler dermed om at ledelse kan forstås som et kollektivt prosjekt.

Det blir et økende behov for koordinering på tvers av profesjoner og yrkesgrupper. Dette krever respekt og forståelse for andre profesjoner og forståelse av andre faggruppers tenkemåter. Det kan dermed tenkes at felles lederopplæring kan innføres i profesjonsutdanningene. Dette vil kunne bidra til et felles språk og referanseramme, som i større grad kan bidra til at mulighetsrommet for ledelse øker. Vi ser allerede tendenser som går i retning av nasjonale, tverrfaglige kompetanserammeverk, blant annet i det britiske helsevesenet (NHS).

Konklusjon

Det har vært et økende fokus på å rekruttere og utvikle kompetente, kliniske ledere i helsetjenesten. Avhandlingen viser at det er viktig med en mer systematisk tilnærming til utvelgelse, rekruttering og utvikling av ledere med klinisk bakgrunn til lederstillinger i helsevesenet. Tidlig opplæring og lokal støtte, blant annet i form av mentorordninger, vil kunne være viktige komponenter i en slik tilnærming. Ledelsesutvikling handler også om å bevisstgjøre eksisterende ledere på å aktivt se etter ledertalenter og potensielle arvtakere.

Selv om avhandlingen viser at ledere har behov for mer kunnskap om blant annet økonomi, lovverk, HR og HMS, så demonstrerer den også at fokus på kompetanseutvikling alene ikke er nok for å forberede ledere på utfordringene de står overfor som ledere i helsevesenet. Det er også nødvendig å se nærmere på andre sider av det å være en leder, som for eksempel identitet og rolleforståelse.

Avhandlingen viser også at det å forberede klinkere for lederstillinger i helsevesenet ikke bare handler om kompetanseutvikling og oppfølging. Det må også sørges for at ledere har et mulighetsrom for å utøve ledelse. Med andre ord er det viktig å reflektere over hvordan statushierarkier og sosiale normer påvirker lederens mulighet til å gjennomføre beslutninger. Slike temaer bør inkluderes i vurderinger av nye ledelsesmodeller og ansvarsoppgaver på sykehus.  

 Referanser :

Abbott, A. (1988). The system of professions: an essay on the division of expert labor. Chicago: University of Chicago Press.

Berg, O. (1996). Meta-medicine: the rise and fall of the doctor as leader and manager. In Ø. Larsen and B.O. Olsen (Eds.). The shaping of a profession: physicians in Norway, past and present (pp. 431 -443). Canton, MA: Science History Publications.

Deci, E.L., & Ryan, R. M. (2000). The ‹what› and ‹why› of goal pursuits: human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11(4), 227–268.

Freidson, E. (2001). Professionalism: the third logic. Cambridge: Polity Press.

van Velsor E., McCauley C.D, & Ruderman, M.N., (2010). The Center for Creative Leadership Handbook of Leadership Development, 3. ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass.